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　　(1) 氏名　(例：鈴木一郎)
　　(2) 所属／部署　(例：南北大学／放射線科)
　　(3) 住所　(例：100-0001 東京都千代田区1-1-1)
　　(4) Eメール
　　(5) 業種　(医師／放射線技師／臨床検査技師／研究者／その他)